Навигация по сайту

Меню сайта

Ключевые теги

Реклама

новости партнёров

Архив сайта

Новости

Трап под плитку
Вода удаляется из кабины при помощи трапа. Канализационный трап — это устройство из пластика, чугуна или нержавеющей стали, состоящее из решетки, корпуса, сифона, уплотнителя и прижимных элементов для

Купити авіаквитки онлайн
Каждый человек в своей жизни должен принять несколько ключевых решений, определяющих дальнейшую судьбу, и выбор профессии – это одно из них. С малых лет мы думаем, кем стать: девочки хотят стать

Инъекции красоты
С гиалуроновой кислотой Это вещество используется для мезотерапии и биоревитализации. Обе процедуры считаются  инъекциями  красоты. Гиалуроновая кислота вводится в разных количествах: для мезотерапии

Где покупать автошины
о Для своей машины всегда самое-самое хочется купить. Часто нет элементарно времени на какие-то походы по магазинам, чтобы детали найти и купить. Часто уже интернет-магазинами пользуются даже для таких

Купить пакеты оптом в донецке
Каталог продукции Принтфолио предлагает высококачественные купить пакеты оптом в донецке по низкой стоимости, с доставкой по Москве и всей Рф, большие и мелкооптовые партии, эластичная система скидок.

Создание сайтов киев
                                            Приветствую Вас, дорогие друзья! Как Вы сообразили из подзаголовка, пойдет речь о программке по конструированию веб-сайтов. Мое мировоззрение: Artisteer –

Широкоформатная печать в киеве
Широкоформатная печать – это способ нанесения полноцветных изображений на специальные рекламные материалы. Материалами для широкоформатной печати являются : самоклеющаяся плёнка, баннерная ткань, а также

Установка Видеонаблюдения
Большинство магазинов, особенно в крупных городах, работают в стандарте самообслуживания. И причиной этому являются объективные моменты оптимальной организации торговли и маркетинговые рекомендации.

Барбер стрижка
Модное слово « барбер» докатилось до нас из-за границы совсем недавно и уже овеяно дымкой слухов и сомнений. Одни говорят, что чтобы постричься у барбера, нужно непременно быть хипстером: если

Купить часы seiko
Марка часов Seiko стала знаменитой еще во времена Русского Союза. Носить на руке купить часы seiko было чуть ли не престижнее, чем на данный момент Rolex. Японский производитель и не ведал, что на одной

Коли можна приховати діагноз від пацієнта?

Резюме. Матеріали юридичної семінару «Медична документація. Лікарська (медична) таємниця »

Резюме

Олена
Беденко-Зваридчук

Відповідно до Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» (далі - Основи) до професійних обов'язків лікарів, крім надання медичної допомоги, постійного підвищення рівня професіоналізму і багато чого іншого, відноситься також належне ведення медичної документації (далі - МД).

На сьогодні в сфері охорони здоров'я затверджено понад 280 обліково-статистичних форм МД, які ведуться в лікувально-профілактичних установах (далі - ЛПУ).

В ході перевірок суб'єктів господарської діяльності по здійсненню медичної практики з боку МОЗ України типовим є порушення спеціальних вимог Ліцензійних умов щодо належного ведення МД. Вимоги до оформлення МД затверджені наказами МОЗ України № 378 від 10.07.2007 р, № 1 від 04.01.2001 р, № 181 від 15.05.2001 р, № 369 від 29.12.2000 р, №160 від 11.07.2000 м, № 302 від 27.12.1999 р, №184 від 26.07.99 р, №197 від 05.08.1999 р, змінили наказ МОЗ України № 258 від 03.07.2001 року "Про затвердження типових інструкцій щодо заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних закладів ».

Правильне ведення МД важливо не тільки для дотримання ліцензійних умов. Оригінал правильно заповненої МД - вагомий доказ належного виконання службових обов'язків при оскарженні дій медичних працівників у суді.

Тому дуже важливо мати Положення про ведення медичної документації, розроблене відповідно до потреб конкретного ЛПУ, в якому, крім правил ведення, будуть приведені вимоги до зберігання оригіналів МД, заборона на її копіювання (можливі тільки виписки) і ряд інших положень.

Загальні вимоги до ведення МД:

  • об'єктивність;
  • читабельність (можна мати видрукуваний варіант МД із розбірливою підписом відповідальної за інформацію, із зазначенням його прізвища, ініціалів, звання в кінці надрукованого документа);
  • акуратність;
  • своєчасність внесення записів;
  • зазначення дати і часу проведення огляду;
  • розбірливий підпис із зазначенням прізвища, ініціалів, звання (лікар, лікар-інтерн, лікар-куратор і т.д.).

У разі внесення невірних даних в МД, необхідно провести виправлення відповідно до вимог до документообігу, а саме: перекреслити недостовірні дані тонкої рисою, позначити, що запис зроблено помилково, поруч внести правильну запис, поставити дату виправлення, підпис, ініціали, а також друк ЛПУ. Категорично заборонено проводити виправлення так, як це роблять в більшості випадків - замазувати коректором, виривати листи з карти.

Електронний варіант МД дозволяє дотримуватися основні вимоги до її відання (читабельність, акуратність, своєчасне внесення записів). Однак наказом МОЗ України № 330 від 05.07.2005 р «Про впровадження ведення електронного варіанту облікових статистичних форм в лікувально-профілактичних установах» позначений широке коло МД, яка не може вестися тільки в електронному вигляді. Тобто для такого переліку, а він досить великий і включає всі основні форми МД, обов'язковим є її ведення саме в письмовому вигляді з можливим дублюванням на електронному носії.

Щодо зберігання та знищення МД є ряд нюансів. Зберігання і знищенню підлягає лише МД суворої звітності в зв'язку з закінченням строків зберігання або в зв'язку з псуванням, наприклад лікарняних листів. Дані вимоги закріплені наказом МОЗ України № 573 від 07.10.2008 р «Інструкція про порядок обліку медичних бланків суворої звітності», а також інструкцією Головного архівного управління при Кабінеті Міністрів України щодо ведення, зберігання та утилізації документів суворої звітності.

Також необхідно докладніше зупинитися на правилах заповнення та зберігання найпоширенішого МД - карти амбулаторного / стаціонарного хворого.

Медична карта амбулаторного хворого, історія хвороби пацієнта стаціонару є невід'ємною частиною МД ЛПУ. Як повідомляло наше видання , З метою нерозголошення лікарської таємниці подібна МД може бути надана в наступних випадках:

  • особисто в руки пацієнту;
  • законному представнику (батькам дітей у віці до 14 років, опікунам, піклувальникам, а також інших представників на підставі наданих повноважень);
  • за фактом отримання запиту від прокурора;
  • за фактом отримання запиту з суду.

При цьому пацієнт або законний представник може отримати, наприклад, свою медичну карту лише для ознайомлення в присутності медичного персоналу ЛПЗ. При необхідності отримання медичної інформації про свій стан здоров'я для надання в інші установи, пацієнту видається виписка. У разі зміни місця проживання - оформляється розширена виписка. У виняткових випадках при необхідності вилучення з медичної карти оригіналів висновків спеціалізованих медичних установ в карті амбулаторного хворого залишають копію цих документів з розпискою пацієнта про отримання їх на руки. Якщо оригінал буде втрачено, зіпсований - пацієнт повинен звертатися за відновленням документа в організацію, спочатку оформити цей висновок.

МД або медична інформація про стан здоров'я підлітка (14-18 років) може бути надана батькам або законним представникам тільки при наявності його письмової згоди.

Відносно повноти надання інформації про стан здоров'я пацієнта є виняток. Згідно з вимогами Цивільного кодексу і Основ, якщо повна, достовірна інформація про стан здоров'я може нашкодити пацієнту, то лікар має право обмежити кількість наданої інформації. Так, з деонтологічних міркувань замість фактичного захворювання лікар може змінювати в листку непрацездатності формулювання діагнозу і шифр міжнародної класифікації хвороб (МКБ-10). При цьому він зобов'язаний отримати на такі дії письмову згоду керівництва (завідувача відділенням) і зробити в медичній карті стаціонарного або амбулаторного хворого запис про дійсний діагноз з обґрунтуванням змін.

За матеріалами виступу Е. Беденко-Зваридчук,
юриста, лікаря, голови Комітету з медичного права Асоціації правників України, керівника проекту
«103-law.org.ua»