Медична карта амбулаторного пацієнта
- Ведення медичної карти пацієнта
- Видача виписки з медичної карти: правові аспекти
- Як визначити термін видачі медичної виписки з амбулаторної картки
Медична карта амбулаторного пацієнта - це документ, який оформляється на кожну людину, яка звернулася до медичного закладу, в ньому містяться всі відомості, що стосуються стану здоров'я пацієнта, дані про діагностичні процедури і проведеному лікуванні. Заповнення медкарти чітко регулюється законодавством, тому недбале ставлення співробітника до її відання може спричинити серйозні наслідки. У даній статті розглянуті деякі питання, що стосуються роботи з медкарті, а саме правил її видачі на руки пацієнту.
Ведення медичної карти пацієнта
Існує суворо регламентована форма ведення медичної карти пацієнта № 025 / о. Вона була затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я РФ № 834-н від 15.12.2014. В даному документі наголошується, що заповнення картки здійснюється акуратно, російською мовою, без використання скорочень. Бувають ситуації, коли пацієнтові необхідно відправитися за кордон для проходження лікування. У подібних випадках, клініка зобов'язана надати пацієнтові копії або оригінал амбулаторної картки з історією хвороби, проте в зобов'язання медустанови не входить послуга її перекладу на іноземну мову, що необхідно пояснити пацієнтові.
Порядок оформлення і ведення медичної карти пацієнта включає в себе підтвердження кожного запису підписом лікаря, який проводив огляд, обстеження, експертизи тощо Також наголошується можливість написання назв призначених лікарських засобів на латинській мові. 
Можливо, вам буде цікаво
Видача виписки з медичної карти: правові аспекти
Незважаючи на існування затвердженої форми амбулаторної картки, немає такого правового акту, який би містив інформацію про терміни видачі витягів з медичної карти. Такі виписки часто використовуються для оперативного обміну інформацією між лікарем і стаціонаром.
Звернімося до іншого документу, Наказу МОЗ СРСР № 24-14 / 70-83 від 20.06.1983. Тут йдеться про те, в яких випадках робиться виписка № 027 / у (при направленні в стаціонар, при виписці або смерті пацієнта), але знову немає чітких формулювань про час і правилах видачі.
Незважаючи на те, що на даний момент не існує жодних правових актів, що обмежують медустанови в термінах видачі витягів або регулюють порядок їх надання, тим не менш клініка зобов'язана прийняти письмову заяву від пацієнта про надання його медичних документів, виписок або ж копій йому або його законному представнику (согл. ч. 5 ст. 22 ФЗ «Про охорону здоров'я»). Такий порядок прописаний в п. 18 Положення «про організацію спеціалізованої і високотехнологічної допомоги» (затверджено наказом Міністерства охорони здоров'я РФ № 796-н від 02.12.2014). Якщо точніше, то тут вказано, що надання пацієнту або його законному представнику відповідної виписки з медичної карти обов'язково при виявленні необхідності надання спеціалізованої допомоги.
Слід зазначити, що навіть у правових документах, пов'язаних з наданням паліативної медичної допомоги як дорослим, так і дітям, не обумовлюються терміни надання виписок (накази МОЗ РФ № 187-н від 14.04.2015 та № 193-н від 14.04.2015). Тут прописана тільки їх форма: наявність діагнозу, результатів різних досліджень, рекомендацій по лікуванню і надання іншої медичної допомоги.
Як визначити термін видачі медичної виписки з амбулаторної картки
З огляду на те, що у всіх вищевказаних правових актах немає чіткої вказівки на строки видачі медичної виписки з амбулаторної картки, найправильніше буде орієнтуватися на період очікування медичної допомоги. Так, наприклад, згідно з Федеральним законом «Про охорону здоров'я в РФ» пацієнтові в екстреній ситуації показана невідкладна медична допомога, виклик швидкої допомоги на будинок, пацієнту необхідно допомогти в перебігу двох годин з моменту звернення.
Також можна звернутися до ЦК РФ «Про зобов'язання», в п. 2 ст. 314 якого зазначено, що якщо для обов'язку не встановлений термін виконання і немає умов для визначення цього терміну, то за замовчуванням воно має бути виконане протягом семи днів з дня пред'явлення вимоги про його виконання. Керуватися цим правовим актом можна тільки в тому випадку, якщо немає інших конкретних вказівок на тимчасові рамки.
Підводячи підсумок, можна сказати, що при оформленні медичної виписки з амбулаторної картки слід звертати увагу, перш за все, на терміни надання медичної допомоги, але виробляти процедуру видачі не більше семи днів з дня офіційного звернення. Якщо виписка потрібно пацієнтові не для безпосереднього отримання медичної допомоги, в цьому випадку вибір терміну оформлення залишається за співробітниками клініки:
- відповідно до ЦК РФ «Про зобов'язання» і п. 2. ст. 314 протягом семи днів
- згідно ФЗ «Про порядок розгляду звернень громадян» протягом тридцяти днів з моменту звернення.
Однак при прийнятті рішення слід пам'ятати про те, що оцінка якості надання медичної допомоги включає в себе пункт про оформлення результатів лікування хворого випискою з історії хвороби, отже, занадто довгий термін надання медичної виписки з амбулаторної картки може позначитися на загальному коефіцієнті якості.