Навигация по сайту

Меню сайта

Ключевые теги

Реклама

новости партнёров

Архив сайта

Новости

Где покупать автошины
о Для своей машины всегда самое-самое хочется купить. Часто нет элементарно времени на какие-то походы по магазинам, чтобы детали найти и купить. Часто уже интернет-магазинами пользуются даже для таких

Коли можна приховати діагноз від пацієнта?

Резюме. Матеріали юридичної семінару «Медична документація. Лікарська (медична) таємниця »

Резюме

Олена
Беденко-Зваридчук

Відповідно до Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» (далі - Основи) до професійних обов'язків лікарів, крім надання медичної допомоги, постійного підвищення рівня професіоналізму і багато чого іншого, відноситься також належне ведення медичної документації (далі - МД).

На сьогодні в сфері охорони здоров'я затверджено понад 280 обліково-статистичних форм МД, які ведуться в лікувально-профілактичних установах (далі - ЛПУ).

В ході перевірок суб'єктів господарської діяльності по здійсненню медичної практики з боку МОЗ України типовим є порушення спеціальних вимог Ліцензійних умов щодо належного ведення МД. Вимоги до оформлення МД затверджені наказами МОЗ України № 378 від 10.07.2007 р, № 1 від 04.01.2001 р, № 181 від 15.05.2001 р, № 369 від 29.12.2000 р, №160 від 11.07.2000 м, № 302 від 27.12.1999 р, №184 від 26.07.99 р, №197 від 05.08.1999 р, змінили наказ МОЗ України № 258 від 03.07.2001 року "Про затвердження типових інструкцій щодо заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних закладів ».

Правильне ведення МД важливо не тільки для дотримання ліцензійних умов. Оригінал правильно заповненої МД - вагомий доказ належного виконання службових обов'язків при оскарженні дій медичних працівників у суді.

Тому дуже важливо мати Положення про ведення медичної документації, розроблене відповідно до потреб конкретного ЛПУ, в якому, крім правил ведення, будуть приведені вимоги до зберігання оригіналів МД, заборона на її копіювання (можливі тільки виписки) і ряд інших положень.

Загальні вимоги до ведення МД:

  • об'єктивність;
  • читабельність (можна мати видрукуваний варіант МД із розбірливою підписом відповідальної за інформацію, із зазначенням його прізвища, ініціалів, звання в кінці надрукованого документа);
  • акуратність;
  • своєчасність внесення записів;
  • зазначення дати і часу проведення огляду;
  • розбірливий підпис із зазначенням прізвища, ініціалів, звання (лікар, лікар-інтерн, лікар-куратор і т.д.).

У разі внесення невірних даних в МД, необхідно провести виправлення відповідно до вимог до документообігу, а саме: перекреслити недостовірні дані тонкої рисою, позначити, що запис зроблено помилково, поруч внести правильну запис, поставити дату виправлення, підпис, ініціали, а також друк ЛПУ. Категорично заборонено проводити виправлення так, як це роблять в більшості випадків - замазувати коректором, виривати листи з карти.

Електронний варіант МД дозволяє дотримуватися основні вимоги до її відання (читабельність, акуратність, своєчасне внесення записів). Однак наказом МОЗ України № 330 від 05.07.2005 р «Про впровадження ведення електронного варіанту облікових статистичних форм в лікувально-профілактичних установах» позначений широке коло МД, яка не може вестися тільки в електронному вигляді. Тобто для такого переліку, а він досить великий і включає всі основні форми МД, обов'язковим є її ведення саме в письмовому вигляді з можливим дублюванням на електронному носії.

Щодо зберігання та знищення МД є ряд нюансів. Зберігання і знищенню підлягає лише МД суворої звітності в зв'язку з закінченням строків зберігання або в зв'язку з псуванням, наприклад лікарняних листів. Дані вимоги закріплені наказом МОЗ України № 573 від 07.10.2008 р «Інструкція про порядок обліку медичних бланків суворої звітності», а також інструкцією Головного архівного управління при Кабінеті Міністрів України щодо ведення, зберігання та утилізації документів суворої звітності.

Також необхідно докладніше зупинитися на правилах заповнення та зберігання найпоширенішого МД - карти амбулаторного / стаціонарного хворого.

Медична карта амбулаторного хворого, історія хвороби пацієнта стаціонару є невід'ємною частиною МД ЛПУ. Як повідомляло наше видання , З метою нерозголошення лікарської таємниці подібна МД може бути надана в наступних випадках:

  • особисто в руки пацієнту;
  • законному представнику (батькам дітей у віці до 14 років, опікунам, піклувальникам, а також інших представників на підставі наданих повноважень);
  • за фактом отримання запиту від прокурора;
  • за фактом отримання запиту з суду.

При цьому пацієнт або законний представник може отримати, наприклад, свою медичну карту лише для ознайомлення в присутності медичного персоналу ЛПЗ. При необхідності отримання медичної інформації про свій стан здоров'я для надання в інші установи, пацієнту видається виписка. У разі зміни місця проживання - оформляється розширена виписка. У виняткових випадках при необхідності вилучення з медичної карти оригіналів висновків спеціалізованих медичних установ в карті амбулаторного хворого залишають копію цих документів з розпискою пацієнта про отримання їх на руки. Якщо оригінал буде втрачено, зіпсований - пацієнт повинен звертатися за відновленням документа в організацію, спочатку оформити цей висновок.

МД або медична інформація про стан здоров'я підлітка (14-18 років) може бути надана батькам або законним представникам тільки при наявності його письмової згоди.

Відносно повноти надання інформації про стан здоров'я пацієнта є виняток. Згідно з вимогами Цивільного кодексу і Основ, якщо повна, достовірна інформація про стан здоров'я може нашкодити пацієнту, то лікар має право обмежити кількість наданої інформації. Так, з деонтологічних міркувань замість фактичного захворювання лікар може змінювати в листку непрацездатності формулювання діагнозу і шифр міжнародної класифікації хвороб (МКБ-10). При цьому він зобов'язаний отримати на такі дії письмову згоду керівництва (завідувача відділенням) і зробити в медичній карті стаціонарного або амбулаторного хворого запис про дійсний діагноз з обґрунтуванням змін.

За матеріалами виступу Е. Беденко-Зваридчук,
юриста, лікаря, голови Комітету з медичного права Асоціації правників України, керівника проекту
«103-law.org.ua»