Охорона психічного здоров'я в Україні - рівняння на Європу?

Вітчизняна психіатрична служба стає на шлях реформування. Він передбачає не корекцію окремих похибок або оновлення певних напрямків, а повну переорієнтацію моделі системи - з надання психіатричної допомоги хворим на охорону психічного здоров'я населення. Це означає, що в Україні потрібно міняти ряд відповідних законів, налагоджувати тісну взаємодію різних відомств, змінювати структуру мережі психіатричних установ, посилювати її амбулаторне ланка і реабілітаційну складову. Чи готові в Україні до таких змін? І чи правильно вибираємо орієнтири реформування психіатричної служби вже сьогодні?

ВЗ Чи важко переорієнтувати на європейські стандарти пострадянську психіатрію, яка має «окрему» історію?

- Наші фахівці вивчали досвід багатьох європейських країн, тому чітко розуміють, що і як треба робити, щоб наблизити вітчизняну психіатрію до європейських стандартів. На сьогодні вже ратифікований ряд документів, які допоможуть прискорити цей процес. Однак потрібно привести всю нашу нормативно-правову базу (кодекси, закони, накази МОЗ) у відповідність з європейською. Це нагальна задача, тобто це та дорожня карта, по якій будемо рухатися далі. Її розробка залежить не тільки від МОЗ, це - міжвідомча проблема. Адже ми чітко розуміємо: існує поняття надання психіатричної допомоги (це більшою мірою компетенція МОЗ) і поняття охорони психічного здоров'я (компетенція багатьох міністерств і відомств - Мінсоцполітики, МОН, МО, МВС і т.п.).

Досвід європейських країн - тому підтвердження. Там створюються дорадчі міжвідомчі органи, які об'єднують всі ці міністерства і відомства. Це по-перше. По-друге, якщо ми вибрали європейський напрямок розвитку, то повинні розробити державну програму охорони психічного здоров'я, яка буде проголошувати, зокрема, зміна акцентів з надання психіатричної допомоги на охорону психічного здоров'я. За таким планом останнім часом відбулися реформи в Грузії. Там також створили міжвідомчу координаційну раду, закрили психіатричні лікарні старого зразка, замість цього створюють нові - за євростандартами.

ВЗ Але спостерігати за успіхами інших - це одне. А спробувати самим - вже зовсім інше.
- І ми пробуємо! У 2009 році був підписаний меморандум між Міністерством охорони здоров'я України та Федеральним Міністерством ФРН з обміну досвідом в психіатрії. Було прийнято рішення про співпрацю в 4-х пілотних регіонах (Львівська, Донецька, Одеська області та м.Київ) щодо виконання спільного модельного проекту. Протягом 4 років дії проекту 144 наших фахівця (лікарі-психіатри, медичні сестри, менеджери, економісти, організатори охорони здоров'я, представники влади) пройшли стажування в німецьких клініках за рахунок МОЗ Німеччини.

Кожен регіон вибрав певний напрям реформування. Наприклад, Одеська психіатрична служба зробила акцент на співпрацю з соціальними службами, центрами соціального захисту та соціального супроводу пацієнтів після виписки зі стаціонару. Львівська область взяла курс на децентралізацію психіатричної служби - там розробили проект по відкриттю невеликих відділень в регіонах Львівщини. Донецька область направила основна увага на реабілітацію хворих (було впроваджено багато реабілітаційних методик), а г. Киев - на мультидисциплінарний підхід надання психіатричної допомоги. Хочу відзначити, що створення мультидисциплінарних команд фахівців (психіатра, психолога, медсестри, реабілітолога) також відбувалося у всіх пілотних регіонах.

25 червня 2014 року в Українському НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології проаналізували результати виконання цього проекту - кожна пілотна область відзвітувала про свій досвід, європейські колеги оцінювали його, відзначали досягнення і проблеми. Серед останніх вони відзначили недосконалість української нормативно-правової бази. Уявіть, ми до сих пір керуємося рядом наказів часів СРСР, які вже просто не можуть і не повинні працювати! Також потрібно внести зміни в Закон України «Про психіатричну допомогу» - його норми не завжди відповідають європейським вимогам. Взагалі ж ми прийшли до висновку, що немає сенсу вносити окремі зміни до наказів, інші нормативно-правові акти, слід зробити їх повну ревізію і подати нові документи на затвердження пакетом.

Наступна проблема, яку відзначили німецькі колеги, - відсутність реального міжвідомчої взаємодії в питаннях надання психіатричної допомоги в Україні. Обидві ці проблеми можна вирішити тільки шляхом створення державної програми охорони психічного здоров'я. Лише за умови її розробки і певних заходів щодо її прийняття наші колеги з Німеччини вважають за доцільне продовжити спільний проект. 26.06.2014 р в офісі уповноваженого ВР України з прав людини відбулося обговорення перспектив цього проекту.

ВЗ Який побачили психіатрію в Європі наші лікарі?
- Це переважно невеликі лікарні на 180-200 ліжок. Дитяча психіатрія відокремлена від дорослої (до речі, Україна також має Указ Президента про відділення дитячої психіатрії від дорослої. Такий досвід ми і побачили в Німеччині). Там зовсім інша судова психіатрія - і ми можемо створити таку ж.

Стажування в Німеччині пройшли і наші медичні сестри, які відзначили, що їхні колеги мають зовсім інші функціональні обов'язки. Наприклад, вони так само, як і лікар, ведуть історію хвороби пацієнта, тому що знаходяться біля хворого 24 години на добу і помічають найменші зміни його стану, тому можуть запропонувати лікарю змінити призначення ліків, їх дозування і т.д. Взагалі середні медичні працівники і ті, хто здійснює догляд за хворими, знаходяться на першому місці (за роллю і значенням) в структурі персоналу психіатричних лікарень Німеччини.

Наші фахівці також мали можливість спостерігати, як злагоджено працюють і приймають колегіальні рішення члени мультидисциплінарних бригад. У той час як в Україні за пацієнта завжди відповідає лікар-психіатр, в Європі - це фахівець мультидисциплінарної команди, який на даному етапі лікування або реабілітації веде хворого. А в основі лікувального процесу - постійна взаємодія членів команди між собою і хворого, спрямоване на формування партнерських відносин і мотивації у пацієнта.

Ті фахівці, які пройшли стажування за кордоном, змінили, перш за все, ставлення до пацієнтів, усвідомили необхідність інтеграції хворого в суспільство замість його ізоляції. Важливим компонентом системи надання психіатричної допомоги в Німеччині (як і в інших країнах Європи) є реабілітація - її надають за межами стаціонару.

Цінним для наших фахівців був досвід децентралізації психіатричної служби Німеччини. Лікарні, денні стаціонари, амбулаторії, лікарські кабінети там фінансуються лікарняному страховкою, лікарняними касами, а довгострокова опіка над хворими в повсякденному житті, вдома, в гуртожитках, на роботі - фінансується державою, соціальною допомогою земель і комун. Після того, як в Німеччині відбулася деінституціоналізація служби, була налагоджена постійна систематизована опіка пацієнта різними службами - соціальної, амбулаторної, консультативними центрами. На жаль, в нашій країні більшість районних лікарів-психіатрів позбавлені можливості застосовувати психіатричну допомогу відкритого типу, надавати допомогу в денних стаціонарах або стаціонарах на дому. Вони змушені в основному виконувати роль статистів, присвячуючи левову частку свого часу оглядам, участі в медичних комісіях військкоматів, виписування «безкоштовних» рецептів або вирішення питань інвалідності хворих.

Наблизити психіатричну допомогу до населення можна тільки в разі створення на місцях центрів психічного здоров'я з мультифункціональної структурою (кабінет амбулаторного прийому; підрозділ денного перебування; цілодобовий стаціонар відкритого типу; підрозділ для терапії зайнятістю і соціальної реадаптації). У Німеччині не тільки наближають психіатричну допомогу до місця проживання пацієнта, а й фінансують її за іншими принципами (не закладам і ліжко, а хворого і послуги, які йому надаються, в тому числі і за межами лікарні).

Взагалі співвідношення стаціонарів і амбулаторій психіатричного профілю в ФРН складає 1:14, в Україні - навпаки. І коли у нас говорять про зміни в системі шляхом скорочення психіатричних ліжок (заради економії) - це однобокий підхід. Разом з тим потрібно будувати мережу позалікарняних установ - реабілітаційних центрів, гуртожитків для хворих, центрів їх професійної перекваліфікації. Сьогодні дуже важливо відпрацювати надання та контроль квот для інвалідів на підприємствах, щоб до них потрапляли і інваліди з проблемами психічного здоров'я.

Знову ж таки, повертаюся до прикладом Німеччини, де охорона психічного здоров'я соціально орієнтована. У психіатричних закладах цієї країни створені чудові умови для перебування хворих і організації лікувального процесу, представлений широкий вибір соціо-реабілітаційних програм. Там забезпечено максимальну доступність населенню до послуг з охорони психічного здоров'я, організовано окрему службу судової психіатрії, злагоджено працюють соціальні служби, більшість реабілітаційних заходів спрямовані на соціалізацію пацієнтів.

ВЗ Який головний підсумок українсько-німецького проекту?
- Основна ідея, яка пронизує проект: психіатрична допомога в Україні може і повинна бути організована по-іншому. Проект дає нове бачення суті і основних принципів діяльності системи: менше медикаментів - більше турботи; менше контролю - більше самостійності пацієнтів; коротший період стаціонарного лікування - більш широкі можливості для реабілітації та повернення хворого в соціум. 20-25 років тому психіатрія в Німеччині перебувала в такому ж стані, як і в Україні. За цей час там зуміли вибудувати нову психіатричну службу - правову, гуманну, європейську. І ми також це зробимо.

Розмовляла Наталія ВИШНЕВСЬКА, для «ВЗ»

ТОЧКА ЗОРУ

Проблеми лікування психічно хворих залишаються надзвичайно гострими в нашому суспільстві, яке до сих пір знаходиться під впливом стигматизації. Наприклад, у Великій Британії по консультацію до психіатрів звертається 60% населення, в Україні - 2,5%. Тому і ставлення до психічно хворим відповідне - десь їх вважають ізгоями, а десь - повноцінними членами суспільства, які тільки мають певні обмеження. Наприклад, позбавлені права на володіння зброєю, але можуть працювати, створювати сім'ї, вчитися, займатися творчістю (адже відомо, що багато шедеврів мистецтва створили люди, які страждали на ту чи іншу психічний розлад).

Безперечно, повернення до повноцінного життя можливо лише за умови раннього виявлення хвороби і якісного лікування пацієнта (нині існують високоефективні препарати, що допомагають відстрочити загострення хвороби або взагалі уникнути її). Втім, якісне сучасне лікування хворих психіатричного профілю передбачає не тільки медикаментозну терапію, але і застосування реабілітаційних програм.

Питаннями реабілітації хворих займалися здавна. З історії відомо, що хворих на неврози заспокоювали звуками флейти або «музикою» води. ХХ століття подарувало психіатрії методи психоаналізу, психодрами, трудової та ландшафтної терапії і т.д. Починаючи з 20-30 років минулого століття, до лікування психічно хворих почали залучати психологів. Протягом останніх десятиліть їх роль в цьому процесі значно зросла. Свого часу в нашому об'єднанні на 1500 ліжок працювало тільки 3 психолога, зараз їх 15 (лікарів-психологів, практичних психологів, що спеціалізуються на психіатричної та наркологічної тематики) на 970 хворих. І це не межа - такі фахівці повинні працювати у всіх без винятку підрозділах, а не тільки, наприклад, у відділенні неврозів або первинного психотичного епізоду, де їх роль - незамінна.

На жаль, ми не можемо знайти нейропсихолога для нейрохірургічного відділення, геронтопсихолога для геріатричного відділення. Ми розуміємо, наскільки важливо впроваджувати психокорекційні техніки і реабілітаційні заходи в структуру лікування хворих, і будемо постійно нарощувати цей потенціал. Однак для цього потрібно мати і кваліфіковані кадри, і відповідну матеріальну базу.

Щодо останнього умови - недавно в нашому об'єднанні відкрився центр реабілітації хворих, завдяки якому реабілітаційний напрямок роботи вийде на якісно новий рівень. Зрозуміло, що перший етап реабілітації хворого починається з перших днів його перебування в стаціонарі - для відновлення втрачених в процесі хвороби комунікативних і соціальних навичок, відродження позитивного ставлення пацієнта до життя, сім'ї, оточуючим. Цим займаються і соцпрацівник (а їх у нас 17 - в кожному психіатричному відділенні), і психолог.

Існує і таке поняття, як «терапія зайнятістю», тобто хворого не можна залишати наодинці зі своїми проблемами - його потрібно відвернути творчістю, ландшафтотерапія, прогулянками, легкої і улюбленою роботою. Коли стан хворого поліпшується, його потрібно вивести за межі відділення, наблизити «до виходу» з стаціонару, адаптувати до життя в суспільстві, зняти труднощі в спілкуванні з оточуючими, відновити професійні навички. Для цього ми і створили центр медико-соціальної реабілітації, який, по суті, є верхівкою піраміди реабілітаційної діяльності колективу об'єднання. У цій піраміді задіяні всі ланки - від молодших медпрацівників, медичних сестер і соцпрацівників до психологів, лікарів-психіатрів, завідувачів відділенням і головного реабілітолога установи. У центрі здійснюються реабілітаційні заходи найвищого рівня, які неможливо провести в умовах відділень. Особливо це стосується складних технік психологічного впливу.

Хоча всіх хворих там розділяють на окремі групи (щодня через центр проходить 150-200 пацієнтів), фахівці підбирають індивідуалізовані програми реабілітації для кожного пацієнта - в залежності від діагнозу, характеру людини і т.п. Адже не тільки психотерапія, а й інші реабілітаційні методи діляться на індивідуальні, групові та колективні.

У центрі застосовуються різні засоби впливу на особистість пацієнта - психодіагностика та психокорекція, арт-терапія, музикотерапія; дихальна гімнастика; техніки само- та взаємодопомоги; антистресові техніки, аутотренінг, тілесно орієнтована терапія, лікувальна фізкультура, бодіфлекс і інші. Без повноцінної реабілітації одужання хворого сповільнюється. Це підтвердив і наш досвід - завдяки впровадженню реабілітаційних програм нам вдалося домогтися скорочення термінів перебування хворих у стаціонарі в середньому на 8 днів (врахуйте, що перебування хворого в нашому закладі обходиться державі в 202 гривні на добу). Так само вдалося збільшити на 30% тривалість ремісії. І головне, що раніше ми могли проводити реабілітаційні заходи виключно для стаціонарних хворих, а зі створенням центру пацієнти можуть отримати реабілітаційну допомогу амбулаторно - у зручний для них час, за їх бажанням і за порадою лікаря. Вони повинні стати партнерами в цьому процесі.

Фактор катарсису дуже важливий в психіатрії. Поки пацієнт не «розкриється» перед лікарем (психологом), потрібного ефекту лікування важко досягти. Тому лікар (психолог) повинен бути не просто ознайомлений з тими чи іншими методиками і техніками впливу, а, перш за все, повинен щиро прагнути допомогти хворому і шукати індивідуальний підхід.

Особливо це важливо в реабілітації алко- та наркохворих. Адже тут головне - подолати анозогнозію, тобто хворий повинен усвідомити, що він хворий. Якщо це вдасться донести пацієнтові, він побачить в особі лікаря і одного, і соратника в боротьбі зі своєю недугою. Тоді вже і вибір техніки не матиме вирішального значення - при сумлінному лікуванні буде позитивний результат. Але і в наркології потрібно починати реабілітацію з азів - з відновлення навичок самообслуговування, поступово виходячи на більш складний рівень.

Такоже дуже важліво працювати з родичами пацієнтів. Аджея існує таке Поняття як «співзалежність рідних або близьким хворого» - в реабілітаційніх програмах передбача робота з цією Категорією людей, Які повінні НЕ потураті хворому або відвертатіся від него, а допомагаті Йому вернуться до життя. І це необходимо делать правильно. А лікування наркотичної залежності має свої особливості: наркоманія швидко руйнує психіку, професійні навички, соціальні зв'язки. Тому такі хворі після лікування в стаціонарі (протягом 1-2 місяців) повинні ще довго (4-5 місяців поспіль) відвідувати реабілітаційний центр для наркозалежних, де з ними буде працювати психолог за індивідуальною програмою. Адже тут важливо знайти ключ не тільки до хвороби і її проявів, а й до особливостей характеру, психіки пацієнта. Зазвичай, це молоді люди, і вони неохоче йдуть на стаціонарне лікування, намагаються якомога швидше покинути стіни лікарні після купірування абстиненції - на це досить і 2 тижнів, але досягти позитивного ефекту за такий період часу неможливо! Тут вкрай важлива раціональна психотерапія.

Реабілітації наркозалежних і психічних хворих приділяють надзвичайно велику увагу у всіх розвинених країнах світу (а наркологія там є невід'ємною частиною психіатрії). Поки що нам не вистачає розуміння того, що ці дві складові (лікування і реабілітація) нероздільні. Як і усвідомлення того, що реабілітаційна підтримка таких хворих повинна «вийти» за межі стаціонару. За кордоном створена ще і дуже потужна соціальна служба, яка займається реабілітацією. Ми ж спостерігаємо рудіментние роль наших соцслужб в цьому важливому напрямку. Якщо він стане прерогативою висококваліфікованих психологів та соцпрацівників, тоді можна буде вважати, що ми вийшли на міжнародні стандарти.

Якщо ви знайшли помилки, віділіть фрагмент тексту та натісніть Ctrl + Enter.